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01吞咽半球優(yōu)勢化

最新的研究結(jié)果表明，在皮質(zhì)和皮質(zhì)中樞也是可以部分調(diào)控這種反射性吞咽的，這是我們給吞咽患者做康復(fù)治療的一個(gè)理論基礎(chǔ)。目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為吞咽活動(dòng)是受雙側(cè)大腦半球支配的，但是它不像語言中樞那樣有絕對的優(yōu)勢半球或者說像運(yùn)動(dòng)中樞那樣完全是由對側(cè)來支配的。吞咽活動(dòng)雖然是由雙側(cè)大腦半球支配的，但是也存在有單側(cè)優(yōu)勢化的情況，也就是說一側(cè)半球在吞咽活動(dòng)中起主要支配作用，另外一側(cè)起輔助作用，有可能是一側(cè)大腦半球支配百分之七十，另外一側(cè)大腦半球支配百分之三十的作用。比如說我們在使用TMS評估時(shí)，一側(cè)大腦半球誘發(fā)出來的運(yùn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位MEP是大于另外一側(cè)的；使用fMRI檢測時(shí)，同樣可以發(fā)現(xiàn)一側(cè)半球的腦皮質(zhì)激活程度是大于另外一側(cè)的。這些都是吞咽半球優(yōu)勢化的表現(xiàn)。

首先2005年的一篇文章，以二十例健康受試者作為研究對象，當(dāng)使用TMS檢測舌骨上肌群時(shí)，發(fā)現(xiàn)左側(cè)優(yōu)勢半球的人占百分之五十五，右側(cè)優(yōu)勢半球的占這個(gè)百分之四十，沒有明顯優(yōu)勢半球的人占百分之五；當(dāng)使用這個(gè)咽部肌群作為這個(gè)靶機(jī)時(shí)，發(fā)現(xiàn)左側(cè)優(yōu)勢半球的人占百分之八十五左右，右側(cè)優(yōu)勢半球的人占百分之十五，沒有明顯優(yōu)勢半球的人占比為0。

另外2004年發(fā)表的一篇用fMRI研究吞咽活動(dòng)的文章中，使用不同的腦區(qū)作為靶區(qū)去研究的話，就會(huì)發(fā)現(xiàn)三者的比例都是不太一樣的。這個(gè)研究表明吞咽活動(dòng)存在有優(yōu)勢半球的作用，但是個(gè)體差異也是比較大的，有的人是左側(cè)優(yōu)勢半球，有的人是右側(cè)優(yōu)勢半球，還存在一部分人沒有明顯的優(yōu)勢半球。說明吞咽活動(dòng)跟其他的生理活動(dòng)相比還是比較復(fù)雜的。

02TMS治療吞咽障礙理論

那么人的大腦半球運(yùn)行的理論基礎(chǔ)是什么呢？大腦半球的活動(dòng)是非常的復(fù)雜的，不能用任何一種理論來解釋所有大腦的活動(dòng)，其中一個(gè)比較重要的理論叫做競爭性抑制，也就是說左側(cè)和右側(cè)兩個(gè)大腦半球在抑制和興奮的動(dòng)態(tài)平衡中活動(dòng)，這是我們大腦生理活動(dòng)的基礎(chǔ)。當(dāng)人進(jìn)行某一個(gè)特定動(dòng)作如吞咽時(shí)，相應(yīng)的大腦皮層功能區(qū)就會(huì)產(chǎn)生一個(gè)優(yōu)勢興奮中心，而其他的皮層功能區(qū)就處于一種抑制狀態(tài)，這個(gè)是符合我們?nèi)梭w生理活動(dòng)規(guī)律的，非常節(jié)能且高效。在病理狀態(tài)下，當(dāng)一側(cè)大腦半球發(fā)生損害，這種相互抑制的平衡狀態(tài)被打破。如圖中所顯示的，當(dāng)左側(cè)大腦半球受到損傷之后，左側(cè)對右側(cè)的這種抑制會(huì)降低，同時(shí)右側(cè)本來被抑制的大腦半球會(huì)異常的激活；這種異常的激活又反過來加倍抑制左側(cè)，使左側(cè)的活性進(jìn)一步降低。不利于患側(cè)大腦功能的恢復(fù)，表現(xiàn)為偏癱側(cè)運(yùn)動(dòng)功能的進(jìn)一步下降。

近年來有很多使用TMS對卒中后吞咽障礙進(jìn)行治療的研究，由于這些兩種理論都還沒有形成定論，所以研究結(jié)論大都不是非常一致的。有的研究使用單側(cè)刺激，比如說使用低頻的rTMS抑制健側(cè)半球，或者使用高頻的rTMS來刺激患側(cè)半球，重建半球間的平衡。有大量的文獻(xiàn)報(bào)道證明其對于卒中后吞咽障礙是有明確療效的。也有專家進(jìn)行了雙側(cè)的刺激，比如說這篇文章中，對22例腦卒中的患者兩側(cè)的咽部運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)進(jìn)行了高頻的rTMS刺激，結(jié)果發(fā)現(xiàn)真刺激組的患者吞咽功能改善，效果可以持續(xù)兩個(gè)月以上，說明雙側(cè)治療對這個(gè)吞咽功能是有效的。

另外一個(gè)2017年的研究，進(jìn)行了雙側(cè)和單側(cè)刺激的對比研究，在35例單側(cè)半球卒中患者的舌骨上肌群運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)進(jìn)行10hz的高頻rTMS刺激，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)和單側(cè)刺激患者的吞咽功能都有明顯改善，而且雙側(cè)刺激比單側(cè)刺激的改善會(huì)更加明顯一些。

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