國際臨床神經(jīng)生理學聯(lián)合會（IFCN）官方在《Clinical Neurophysiology》上正式發(fā)布關(guān)于《腦電圖在成人癲癇診斷和監(jiān)測中的臨床應(yīng)用》的權(quán)威指南（W.O.Tatum團隊，2018年）。作為全球神經(jīng)電生理領(lǐng)域最頂級的綱領(lǐng)性文件之一，該指南基于大量I-IV級循證醫(yī)學證據(jù)明確指出：腦電圖并非僅用于被動回答“有無癲癇”，而是貫穿癲癇診斷、發(fā)作分型、復發(fā)風險評估、抗癲癇藥物決策、術(shù)前精準定位以及ICU重癥監(jiān)護的全流程管理工具。即便近年來MRI、PET、MEG等影像技術(shù)飛速發(fā)展，腦電圖依然是不可替代的臨床“基石”。

需要特別強調(diào)的是，本指南旨在總結(jié)現(xiàn)有科學證據(jù)、填補臨床神經(jīng)生理學領(lǐng)域的知識空白，并非替代臨床醫(yī)生的個體化判斷。為幫助國內(nèi)同道快速掌握其精髓，英智科技臨床支持部現(xiàn)將核心要點按臨床診療邏輯梳理如下，供大家參考、批評與指正。

01 為什么癲癇患者需要做腦電圖？

癲癇是一種慢性、復雜的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其核心特點是存在反復發(fā)生癲癇發(fā)作的傾向。作者特別強調(diào)：癲癇（epilepsy）和癲癇發(fā)作（seizure）不是完全相同的概念。癲癇代表患者存在持續(xù)的癲癇易感性；而癲癇發(fā)作是由于腦內(nèi)神經(jīng)元出現(xiàn)異常、過度、同步化的活動，短暫地產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)。腦電圖的價值就在于：它可以在患者沒有發(fā)作的時候，尋找間歇期癲癇樣放電（IEDs）；也可以在患者真正發(fā)作的時候，記錄發(fā)作期腦電活動。

02 為什么腦電圖能看到癲癇？——從神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)到癲癇樣放電

傳統(tǒng)觀點認為：癲癇發(fā)作主要來自大腦皮層某個局部異常放電；但現(xiàn)代研究逐漸發(fā)現(xiàn)：癲癇并不只是“一個點出了問題”，而是異常神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)之間相互作用的結(jié)果。作者提出：癲癇發(fā)作涉及廣泛的皮層和皮層下網(wǎng)絡(luò)。局灶性發(fā)作可能局限于一個半球，也可能在一個半球內(nèi)部形成更加廣泛的網(wǎng)絡(luò)；全面性發(fā)作則可以迅速動員雙側(cè)分布的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。從細胞層面看，癲癇的一個重要基礎(chǔ)是：神經(jīng)元過度興奮（hyperexcitability）+ 神經(jīng)元異常同步化（hypersynchrony）。腦電圖記錄到的信號，并不是單個神經(jīng)元的動作電位，而主要來自大量皮層錐體細胞突觸后電位的總和。當大量神經(jīng)元在時間和空間上高度同步時，才可能形成能夠被頭皮電極記錄到的明顯腦電圖信號。

03 腦電圖很重要，但不是“萬能檢查”

腦電圖是一種安全、無創(chuàng)、價格相對低廉，而且可以在床旁完成的神經(jīng)功能檢查。標準頭皮腦電圖通常是臨床上最常用的檢查方式，一般記錄時間約20～30分鐘。除此之外，還有：動態(tài)腦電圖（ambulatory EEG）、視頻腦電圖監(jiān)測（video-EEG monitoring，VEM）、長程視頻腦電圖（long-term video-EEG）、ICU持續(xù)腦電圖（cEEG）、高密度腦電圖、顱內(nèi)腦電圖（iEEG）和術(shù)中皮層腦電圖（ECoG），不同方法適用于不同臨床問題。

但是，標準頭皮腦電圖最大的問題是：它實際上只能記錄大腦皮層大約三分之一的電活動。一些位置較深、較隱蔽的腦區(qū)，比如：島葉、額葉、頂葉深部、顳葉內(nèi)側(cè)、眶額皮層、半球間裂區(qū)域、深部溝回，這些區(qū)域的異常放電可能無法很好地傳到頭皮。因此可能出現(xiàn)：患者明明有癲癇，但頭皮腦電圖正常。所以頭皮腦電圖的陰性結(jié)果不能否定癲癇診斷。

而成人首次非誘發(fā)性癲癇發(fā)作后的第一次腦電圖，發(fā)現(xiàn)IED的靈敏度大約只有：32%～59%。也就是說，很多真正的癲癇患者，第一次腦電圖可能是正常的，但如果重復做腦電圖3次或以上的持續(xù)腦電圖，IED檢出率可以提高到約80%～90%。如果腦電圖中包含：睡眠、睡眠剝奪后睡眠，檢出率還會進一步提高。

04 IED是癲癇最重要的腦電圖標志之一

典型的癲癇樣放電包括：棘波（spike）、尖波（sharp wave）、棘慢復合波（spike-and-wave）以及多棘慢復合波（polyspike-and-wave）。間歇期癲癇樣放電（IED）是癲癇腦電圖的標志性表現(xiàn)。不同類型的IED可以幫助判斷不同的癲癇類型，例如：

1.全面性癲癇的典型表現(xiàn)是：廣泛性棘慢復合波（generalized spike-and-wave，GSW）或者：廣泛性多棘慢復合波（generalized polyspike-and-wave，GPSW），尤其是約3 Hz或更快的廣泛同步棘慢波活動。

2. 失神發(fā)作的經(jīng)典腦電圖表現(xiàn)是：約3 Hz的廣泛棘慢波。

3. 內(nèi)側(cè)顳葉癲癇常見：前顳區(qū)棘波或尖波。

不過，沒有哪一種IED模式可以單獨、絕對地對應(yīng)某一個癲癇綜合征。臨床上仍然需要結(jié)合：發(fā)作表現(xiàn)、發(fā)作年齡、神經(jīng)影像、睡眠狀態(tài)、腦電圖背景、其他臨床信息共同判斷。

05 腦電圖激活技術(shù)的目的

通過特定生理刺激增加癲癇樣放電的出現(xiàn)概率。主要包括：過度換氣（HV）、睡眠/睡眠剝奪以及間歇性閃光刺激（IPS）。針對患者個人發(fā)作誘因的個體化激活，尤其是遺傳性全面性癲癇（GGE），這些方法的價值比較突出。

1. 過度換氣：過度換氣是最經(jīng)典的腦電圖激活方法之一。至少3分鐘，可誘發(fā)全面性癲癇，特別是失神發(fā)作。有肺部疾病、顱內(nèi)高壓、心臟病禁忌。

2. 睡眠/睡眠剝奪：睡眠是癲癇發(fā)作和IED最重要、證據(jù)最充分的調(diào)節(jié)因素之一。非快速眼動睡眠（NREM）可以大幅提高IED檢出。

3. 間斷閃光刺激：主要用于篩查光敏感性癲癇，約 5% 癲癇患者的腦電圖存在光陣發(fā)性反應(yīng) （PPR）。不過PPR并不等于一定有癲癇，健康人以及某些其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者也可以出現(xiàn)光陣發(fā)性反應(yīng)。

4. 患者特異性激活：如果患者的癲癇有特殊誘因，可以“針對性誘發(fā)”，例如閱讀、計算、游戲等個體化刺激。

06 急診腦電圖：尤其要警惕“看起來沒抽，其實大腦還在發(fā)作”

急診腦電圖的一個非常重要的用途就是：尋找非驚厥性癲癇發(fā)作和非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（NCSE）。也就是說：患者可能已經(jīng)沒有明顯的肢體抽搐、強直和陣攣，但是大腦仍然存在持續(xù)異常放電。這種情況下，如果單純依靠肉眼觀察患者，可能會漏診。文章指出，在某項懷疑隱匿性癲癇持續(xù)狀態(tài)的研究中：45%的病例通過急診腦電圖確診，診斷后，約46.6%的病例修改了治療方案。所以對于意識障礙、不明原因昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)治療后仍無意識恢復、神經(jīng)重癥患者以及腦損傷患者，急診腦電圖/持續(xù)腦電圖的價值尤其突出。

07 動態(tài)腦電圖：讓患者回家，在真實生活中記錄

動態(tài)腦電圖（ambulatory EEG）的優(yōu)勢非常直觀，患者不用一直待在醫(yī)院，而是可以帶著腦電圖回家，在正常生活環(huán)境中接受長時間記錄。它具有幾個優(yōu)點：成本比住院24小時視頻腦電圖低、對患者限制更少、可以記錄患者自然生活中的發(fā)作、可以暴露患者日常生活中的誘發(fā)因素以及記錄時間更長。因此更容易捕捉到偶發(fā)的IED和癲癇發(fā)作。門診動態(tài)腦電圖比住院24小時vEEG便宜約51%～65%。而且隨著記錄時間增加，發(fā)作檢出率會明顯提高。

傳統(tǒng)動態(tài)腦電圖最大的缺陷是：醫(yī)生只能看到腦電圖，卻看不到患者發(fā)作時到底發(fā)生了什么。而癲癇診斷非常依賴“臨床表現(xiàn)+腦電圖變化”兩者間的對應(yīng)關(guān)系?，F(xiàn)在可以通過家庭視頻腦電圖遙測技術(shù)，通過在癲癇分類之外添加視頻來擴展動態(tài)腦電圖的價值，以獲得有關(guān)非癲癇診斷的信息。

08 長程視頻腦電圖：診斷困難患者的核心工具

長程視頻腦電圖（long-term video-EEG）是非常重要的檢查之一。它最核心的價值是同時記錄患者的臨床表現(xiàn)和腦電變化。也就是把：“患者發(fā)作時看起來是什么樣”和“患者發(fā)作時腦電是什么樣”放在同一個時間軸上。因此長程視頻腦電圖特別適用于：鑒別癲癇與非癲癇性發(fā)作、判斷發(fā)作類型、確定癲癇綜合征、統(tǒng)計真實發(fā)作頻率、評估抗癲癇藥物效果以及進行癲癇手術(shù)前評估。

長程視頻腦電圖的一個重要價值不是“證明患者有癲癇”，而是證明患者沒有癲癇，從而避免長期錯誤使用抗癲癇藥物。這一點非常值得臨床醫(yī)生關(guān)注。很多患者長期被當作癲癇治療，但最終通過長程視頻腦電圖發(fā)現(xiàn)他們其實并沒有癲癇。接受長程視頻腦電圖的患者中大約20%～30%最終被診斷為非癲癇性事件，其中很多是心理性非癲癇性發(fā)作（PNES）。另外還包括：暈厥、近暈厥、睡眠障礙、猝倒、發(fā)作性運動障礙、短暫性腦缺血發(fā)作等。

長程視頻腦電圖還可以解決一個經(jīng)常被低估的問題：患者自己不知道自己發(fā)作了多少次。特別是：局灶性意識受損發(fā)作、夜間發(fā)作、顳葉癲癇以及短暫性意識障礙。因此，長程視頻腦電圖可以客觀統(tǒng)計真正的癲癇發(fā)作頻率。這對評價治療是否真正有效非常重要。

09 腦電圖能不能指導抗癲癇藥物治療？

可以，但不能簡單理解為：

“腦電圖異?！铀帲荒X電圖正常→停藥?！?/span>

首先，在第一次非誘發(fā)性癲癇發(fā)作后：如果腦電圖存在IED，未來復發(fā)風險增加。因此腦電圖可以參與是否開始抗癲癇藥物治療的臨床決策。文章引用的一項數(shù)據(jù)中，存在異常腦電圖的患者使用抗癲癇藥物后，復發(fā)風險可以降低。

對于已經(jīng)長期無發(fā)作、考慮減量或停用抗癲癇藥物的患者，腦電圖仍然可以提供風險信息。例如，在全面性癲癇患者中，如果停藥前腦電圖仍然存在GPSW，往往提示停藥后復發(fā)風險更高。一些患者即使已經(jīng)4～5年無發(fā)作，如果腦電圖仍然存在持續(xù)異常，停藥后仍然可能存在較高復發(fā)風險。但同樣強調(diào)：腦電圖不是決定停藥與否的唯一依據(jù)，還需要綜合：癲癇綜合征、無發(fā)作時間、既往發(fā)作情況、藥物情況、神經(jīng)影像和臨床風險來共同決定。

10 腦電圖在癲癇術(shù)前評估中發(fā)揮什么作用？

對于藥物難治性局灶性癲癇，手術(shù)是非常重要的治療選擇。頭皮視頻腦電圖是癲癇術(shù)前評估的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)之一。術(shù)前需要盡可能回答“癲癇發(fā)作究竟從哪里開始？”，也就是尋找：癲癇發(fā)作起始區(qū)（seizure onset zone，SOZ）并進一步推測致癇區(qū)（epileptogenic zone，EZ）。

因為頭皮腦電圖受到空間分辨率限制，所以頭皮腦電圖在術(shù)前定位時“不夠完美”。例如：只有20%～30%的沒有意識障礙的局灶性發(fā)作能夠在頭皮腦電圖上被明確看到。而對于伴意識障礙的局灶性發(fā)作，約85%～95%可以看到頭皮腦電圖變化。也就是說：發(fā)作越深、范圍越小、位置越隱蔽，頭皮腦電圖越容易漏掉。

在術(shù)前綜合評估中，視頻腦電圖監(jiān)測期間記錄到的局灶性發(fā)作。

11 顳葉癲癇的頭皮腦電圖監(jiān)測

顳葉癲癇（TLE）是成人最常見的局灶性癲癇之一。尤其是內(nèi)側(cè)顳葉癲癇，常見于顳區(qū)棘波、顳區(qū)慢波以及發(fā)作期節(jié)律性theta/delta活動。部分患者可以通過頭皮腦電圖較可靠地判斷癲癇起始側(cè)。但是也有一個問題：雙側(cè)顳葉棘波并不一定意味著患者真的存在雙側(cè)獨立癲癇發(fā)作區(qū)。有些患者雖然頭皮腦電圖上表現(xiàn)為雙側(cè)顳葉異常，真正的發(fā)作卻主要來自一個顳葉。因此，如果涉及手術(shù)，仍可能需要更深入的定位檢查。

12 顳外葉癲癇：頭皮腦電圖更容易“看不準”

對于額葉、頂葉、枕葉等顳葉外癲癇

（ETLE），頭皮腦電圖的定位能力明顯下降。

1. 額葉癲癇：IED可能只出現(xiàn)在40%～60%的腦電圖中，還可能：雙側(cè)出現(xiàn)、雙額出現(xiàn)、中線出現(xiàn)以及假性定位到顳葉，因此容易誤判。

2. 頂葉癲癇：頭皮腦電圖常常不定位或錯誤定位，真正局限性很好的發(fā)作期腦電圖只占少數(shù)。

3. 枕葉癲癇：雖然頭皮腦電圖經(jīng)常異常，但異常位置并不一定就是真正的起始部位。因為癲癇活動可以非常迅速地從枕葉傳播到顳葉甚至額葉。

所以越是深部、越是小的癲癇發(fā)作區(qū)，越不能單純依賴頭皮腦電圖來確定手術(shù)切除范圍。

13 顱內(nèi)腦電圖：當頭皮腦電圖解決不了問題時怎么辦？

如果：臨床表現(xiàn)高度提示癲癇、MRI提示病灶、腦電圖定位不一致、非侵入性檢查結(jié)果互相矛盾、懷疑深部癲癇灶、需要精確確定手術(shù)切除區(qū)域。就可能需要顱內(nèi)腦電圖（iEEG），包括：深度電極、硬膜下網(wǎng)格和條狀電極、卵圓孔電極。

但iEEG也不是“越精確越好”，iEEG雖然空間分辨率高，但它有一個非常根本的局限：

它只能記錄被電極覆蓋的很小一部分腦組織。因此，放電沒有出現(xiàn)在電極覆蓋區(qū)，并不能證明那個腦區(qū)沒有癲癇活動。所以在做 iEEG之前，必須有一個明確、合理的癲癇起始區(qū)假設(shè)。

換句話說：iEEG不是“全腦搜索儀”，而是用來驗證和細化已經(jīng)形成的定位假設(shè)

14 腦皮層電圖：術(shù)中腦電可以幫助醫(yī)生決定切多少

腦皮層電圖（ECoG）主要用于癲癇手術(shù)患者，它可以直接在腦表面或者深部皮層記錄腦電。

主要目的包括：找到術(shù)中的癲癇樣放電、判斷切除范圍、觀察切除后是否還存在異常放電、

配合功能區(qū)定位、有時幫助判斷術(shù)后預(yù)后。

但是在顳葉癲癇手術(shù)中，目前證據(jù)不足以支持常規(guī)使用術(shù)中ECoG來決定新皮層切除范圍。因為術(shù)后殘留棘波與最終手術(shù)效果之間的關(guān)系并不一致。因此ECoG有價值，但不能被理解為：“術(shù)中看到哪里有棘波就一定要切哪里?！?/span>

15 危重癥患者：持續(xù)腦電圖是全文非常強調(diào)的應(yīng)用場景

文章最后重點討論危重癥中的持續(xù)腦電圖（cEEG），這是因為ICU患者的癲癇發(fā)作經(jīng)常是非驚厥性的。例如患者可能：昏迷、意識障礙、腦損傷、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、心臟驟停后缺氧、腦外傷或CNS感染。表面上看不到抽搐，但腦內(nèi)可能一直存在癲癇發(fā)作。

ICU中cEEG到底能發(fā)現(xiàn)多少癲癇？一項大型研究顯示：570名急性危重癥成人進行cEEG后，19%檢測到癲癇發(fā)作，其中56%在開始監(jiān)測后1小時內(nèi)出現(xiàn)第一次發(fā)作；82%在12小時內(nèi)發(fā)現(xiàn)；88%在24小時內(nèi)發(fā)現(xiàn)；93%在48小時內(nèi)發(fā)現(xiàn)。另一項625例研究發(fā)現(xiàn)：癲癇發(fā)生率約27%。這說明一個非常重要的問題：如果只做一次20～30分鐘 EEG，很可能漏掉危重癥患者的非驚厥性癲癇發(fā)作。

心臟驟停后昏迷的幸存者缺氧后，在持續(xù)腦電圖監(jiān)測過程中出現(xiàn)的全身性周期性放電。

16 為什么“癲癇持續(xù)狀態(tài)治療好了，但患者還是不醒”特別需要腦電圖？

這是臨床上非常典型的場景?；颊呓?jīng)過驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療以后，肢體已經(jīng)不抽了，但患者仍然意識不恢復。這時不能簡單認為是藥物鎮(zhèn)靜所以沒醒，還必須考慮是否已經(jīng)轉(zhuǎn)變成非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。文章引用的數(shù)據(jù)指出：在控制了驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)之后，48%的患者仍然存在持續(xù)的腦電發(fā)作，14%存在NCSE。所以，臨床上抽搐停止，并不代表腦電上的癲癇活動停止。這正是cEEG的重要價值。

17 腦電圖在癲癇發(fā)作檢測和預(yù)測中的應(yīng)用

現(xiàn)在的腦電圖系統(tǒng)可以：自動識別棘波、自動檢測發(fā)作、分析腦電圖頻率、對腦電進行量化、實時監(jiān)測以及結(jié)合 ECG、EMG、運動等信號。但目前的自動癲癇檢測系統(tǒng)仍然存在相當數(shù)量的假陽性，也就是機器說“發(fā)作了”，不一定真的發(fā)生了發(fā)作。

至于“預(yù)測癲癇發(fā)作”，一項首次人體研究甚至顯示：在部分患者中，可以提前數(shù)小時預(yù)測癲癇發(fā)作，預(yù)測時間窗口最長可達到約4小時。但這項技術(shù)仍處于早期階段，存在數(shù)據(jù)量不足、患者個體差異大、需要長期數(shù)據(jù)、成本較高和侵入性問題。因此：癲癇發(fā)作預(yù)測很有前景，但當時還不能作為成熟的常規(guī)臨床工具。

總結(jié)：

1. 第一次癲癇發(fā)作后，如果標準腦電圖存在IED，提示未來復發(fā)風險較高。

2. 已經(jīng)控制良好的癲癇患者，在考慮減?？拱d癇藥物時，如果腦電圖仍存在異常，可能提示停藥后復發(fā)風險增加。

3. 如果腦電圖中發(fā)現(xiàn)明確IED，腦電圖可以幫助判斷癲癇發(fā)作屬于局灶性還是全面性。

4. 如果長程視頻腦電圖成功記錄到了患者的典型發(fā)作，通?？梢悦鞔_診斷。

5. 視頻腦電圖是癲癇手術(shù)術(shù)前評估的重要工具。

6. 持續(xù)腦電圖對癲癇發(fā)作的診斷和定量尤其有價值，特別是在危重癥患者中。

特別聲明

此內(nèi)容由英智科技臨床支持部整理，歡迎批評指正。轉(zhuǎn)載請注明出處。

引用文獻：W.O.Tatum, G.Rubboli, P.W.Kaplan, S.M.Mirsatari, K.Radhakrishnan, D.Gloss,L.O.Caboclo, F.W.Drislane, M.Koutroumanidis, D.L.Schomer, D.Kasteleijn-Nolst Trenite, Mark Cook, S.Beniczky. Clinical utility of EEG in diagnosing and monitoring epilepsy in adults. Clinical Neurophysiology 129(2018)1056–1082, https://doi.org/10.1016/j.clinph.2018.01.019